0 546 554 10 20
Prof. Dr. Mustafa Benekli
TIBBİ ONKOLOJİ ve İÇ HASTALIKLARI UZMANI

HASTALIKLAR » Kolon ve Rektum Kanserleri: Tanı-Tedavi

KOLON ve REKTUM KANSERLERİ: TANI-TEDAVİ

Prof. Dr. Mustafa Benekli


Giriş


Kolorektal kanserler sindirim sisteminin kalın barsak denen son kısmından köken alan kanserlerdir. Kalın barsağın son 15 cm kısmına rektum adı verilmektedir. Aynı organın devamı olmasına rağmen, rektum bölgesinin üzerinde periton (karın içi zarı) olmaması ve barsağın son kısmının cerrahisinin zor ve özellikli olması nedeniyle tedavisinde ve prognozunda küçük farklar vardır. Tüm kolorektal kanserlerin yaklaşık %70'i barsağın son 50-60 cm'lik bölümünden köken alır.


Kolorektal kanserlerin sıklığı ülkemizde Batı tipi beslenmenin yaygınlaşmasından sonra giderek artmaktadır. T.C. Sağlık Bakanlığı istatistiklerine göre hem erkeklerde, hem de kadınlarda en sık görülen üçüncü kanserdir. Yılda yaklaşık 15 bin civarı yeni hasta olması beklenmektedir. Gençlerde nadirdir. Her yaşta ortaya çıkabilmesine rağmen en sık 50 yaşından sonra gözlenmektedir. Tüm hastaların %90'ı 50 yaşın üzerindedir. Ortalama görülme yaşı 59-60 yaş civarıdır.


Kolorektal Kanser Nasıl Oluşur?


Kolorektal kanserlerin oluşumu ayrıntılı olarak araştırılmış ve detaylı olarak ortaya konmuştur. Kolorektal kanserler barsak iç duvarında iyi huylu minik polipler şeklinde başlar. Polipler giderek büyür ve kanser kitlesi haline gelir. Tüm bu süreç 10-15 yıl içerisinde yavaş yavaş gelişir. Ardından iyice büyüyen tümör barsak katlarını geçerek vücuda yayılır.


Kolorektal kanserler için risk oluşturan faktörler ileri yaş, Batı tipi hayvansal yağdan zengin diyet (hamburger, kızarmış kırmızı et gibi), sigara, alkol, polipler, ailede barsak kanseri hikayesi olması, genetik sendromlar ve ülseratif kolit veya Crohn hastalığı gibi barsak hastalıklarıdır.




Belirtiler


Kolorektal kanserlerdeki belirtiler tümörün yerleşim yerine ve yaygınlığına göre değişebilir. Erken evrelerde genellikle bulgu vermezler. Tümör kitlesi büyüdükçe barsakta tıkanıklığa veya delinmeye yol açabilir, veya çevre dokulara yapışarak ağrı ve barsak hareketlerinde bozulmaya sebep olabilir.


Sağ kolon yerleşimli tümörler daha geç belirti verirler. Sağ kolon daha geniştir, bu nedenle genellikle tıkanma gibi bulgular görülmez. Hastalar genellikle gizli kan kaybı ve ciddi anemi (kansızlık), halsizlik ve nefes darlığı gibi şikayetlerle doktora başvururlar. Barsak alışkanlıklarında değişme, ataklar halinde kabızlık ve ishal şeklinde dışkılama, spazm şeklinde karın ağrısı, karında şişkinlik ve kilo kaybı olabilir. Bu ataklara bulantı ve kusma eşlik edebilir.


Sol kolon ve rektum kanserlerinde dışkıda kan görme en sık bulgudur. Yine barsak alışkanlıklarında değişiklik, kabızlık, tuvalete çıktıktan sonra tam boşalamama, ve karın ağrısı/şişliği görülebilir.


Hastaların çoğunun hiçbir belirti olmadan rutin tarama sırasında kolonoskopi ile teşhis edildikleri akıldan çıkarılmamalıdır.


Kolorektal Kanserler Nasıl Teşhis Edilir?


Kolorektal kanser belirtileri olan bireylerde vakit kaybetmeden kolonoskopi yapılmalıdır. Kesin teşhis ancak tümörün kolonoskopi sırasında gözle görülmesi ve görerek alınacak biyopside kanser hücrelerinin patoloji ile tespit edilmesi ile yapılır. Teşhis sonrası tümörün yaygın olup olmadığını anlayabilmek adına ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MR) veya PET tomografi tetkiklerinden en az biri veya birkaçı yapılmalıdır.


 


Kolorektal Kanser Evrelemesi


Kolorektal kanserlerin kesin evrelemesi cerrahi sonrasında yapılır. American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM evreleme sistemine göre toplam 4 evresi vardır. Evre 1'de tümör küçüktür, barsak duvarının en içteki mukoza ve/veya kas tabakalarını tutmuştur. Evre 2 tümörler artık barsağın en dış seroza denen tabakasına ulaşmış veya geçmiştir. Evre 3 tümörler artık barsak etrafındaki lenf bezlerine yayılmış durumdadır. Evre 4 kanser ileri evrede vücudun diğer organlarına yayılmış kanser anlamına gelir. En sık karaciğer, karın zarı ve akciğerlere metastaz yaparlar.


Kolorektal Kanserlerde Hangi Genetik Testler Yapılmalıdır?


Kolorektal kanserlerde yaygın evre hastalarda genetik testler rutin olarak tedaviyi yönlendirmek amacıyla yapılır. Erken evre hastalarda mikrosatellit instabilite dışında bir genetik test yapılması gerekli değildir.


İleri evre hastalarda RAS mutasyonu ve BRAF mutasyonu bakılması gereklidir. RAS geninde mutasyon olup olmamasına göre tedavi farklı şekillerde verilebilir. RAS mutasyonları tüm yaygın evre hastaların %40'ında görülür. BRAF mutasyonu hastaların yaklaşık %10'unda görülür ve kötü gidişin habercisidir. Tedavi planlaması yapılmadan önce RAS ve BRAF mutasyonu olup olmadığı tespit edilmeli ve tedavi bu sonuçlara göre planlanmalıdır.


 


Tedavi


Kolorektal kanserlerin tedavisinde cerrahi ve kemoterapi en sık kullanılan tedavi yöntemleridir. Yapılması öngörülen tedavi tümörün barsağın neresinde yerleştiğine ve yaygınlığına göre değişmektedir.


Erken evre hastalarda kolorektal kanserin şifa ile sonuçlanması beklenen ana tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Cerrahi yapılması için kanserin vücuda dağılmadığı gösterilmelidir. Yaygın hastalıkta istisnalar dışında cerrahinin yeri yoktur. Ameliyatta tümör etrafında salim barsak dokusu bırakılarak çıkarılır. İyi bir cerrahide en az 14 lenf bezi tümörle birlikte çıkarılmalıdır. Kolorektal kanserin evrelemesi cerrahi ile yapılır. Eksik lenf bezi çıkan durumlarda eksik evreleme nedeniyle tümörün daha yaygın olabileceği düşünülerek diğer tedavi seçenekleri daha sıklıkla kullanılır.


Rektum kanseri cerrahisi daha özellikli bir cerrahidir. Her cerrah rektum kanseri ameliyatını yapamaz, özel birikim ve tecrübe gerektirir. Özellikle rektum alt ucuna yakın tümörlerde normal dışkılama yapmayı sağlamak adına total mezorektal eksizyon denilen bir teknik uygulanmalıdır. Çok uç kısımda yerleşik tümörlerde tümörün tamamen alınması için makatın kapatılması gerekebilir. Bu durumda barsak ucu karın duvarına ağızlaştırılarak kolostomi açılır. Önemli olan tümörün tam olarak çıkarılmasıdır.


Tümör tam olarak çıkarılan hastalardan bazılarında nüks riskine göre koruyucu kemoterapi verilmesi gerekebilir. Kanser ilaçları kan dolaşımına geçerek vücuttaki görmediğimiz kanser hücrelerini öldürerek nüks ihtimalini azaltırlar. Kanser ilaçları genellikle damardan verilmekle birlikte bazı ilaçlar ağızdan hap olarak verilebilir. Evre 3 hastalarda koruyucu kemoterapi verilmesi elzemdir. Evre 2 hastaların bazılarında gerekirken, evre 1 hastaların nüks riskleri zaten düşük olduğundan koruyucu kemoterapiye gerek yoktur.


 


Yaygın hastalığı olan kolorektal kanserli hastaların performans durumlarına göre kemoterapi almaları gereklidir. Bu hastalarda tam şifa genellikle mümkün olmamakla birlikte uzun ve kaliteli bir yaşama sahip olabilirler. Bu amaçla 5-fluorourasil, oksaliplatin ve irinotekan adlı ilaçların birbirleriyle farklı kombinasyonları kullanılır. Genellikle hedefe yönelik akıllı molekül olarak bilinen yeni nesil biyolojik ilaçlar da tedaviye eklenir. Bu amaçla tümörün damarsal yapısını düzenleyen, tümörün kanlanmasını engelleyen bevacizumab gibi antiangiogenik ilaçlar sıklıkla kullanılır. RAS doğal tip olan hastalarda anti-EGFR ilaçlar (cetuximab ve panitumumab) birinci basamak tedavide giderek daha fazla tercih edilmektedirler.


Radyoterapi sadece rektum kanserlerinin belirli evrelerinde kullanılmaktadır. Radyoterapi ameliyat öncesinde tümörün küçültülerek cerrahın işini kolaylaştırmak amacıyla veya ameliyat sonrası nüksleri önlemek için kemoterapi ile beraber verilebilir.


Kolorektal Kanserlerde Tarama ve Takip


Kolorektal kanserler tarama ile ölümlerin engellenebileceği kanserler arasında meme ve rahim ağzı kanserinden sonra gelir. Tümör çok büyük boyutlara gelmeden belirti vermediğinden tarama yapılması elzemdir. Kolorektal kanserler oluşumu süreci iyi huylu polipler şeklinde başlar. Bu nedenle tarama kolonoskopisi sırasında tespit edilen polipler kanserleşmeden çıkarıldığında kanser oluşumunun önüne geçilmiş olur.


Kolorektal kanserlerde tarama 50 yaşından sonra başlamalıdır. Yukarıda bahsedilen risk altındaki bireylerde tarama daha erken yaşlarda başlamalıdır. Erken tanıda kullanılan testler gaitada gizli kan testi, sigmoidoskopi (barsağın uç 1/3 kısmı) veya kolonoskopidir. T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen Ulusal Kanser Tarama Programına göre 50 ile 70 yaş arasında 2 yılda bir gaitada gizli kan testi ile 51 ve 61 yaşlarında 2 kez kolonoskopi yapılması önerilmektedir.


Ancak dışkıda kanama, kabızlık veya diğer bulgu ve belirtileri olan hastalarda bu tetkikler vakit kaybedilmeden hemen yapılmalıdır. Kansere dönüşme riski olan polip tespit edilerek çıkartılan kişiler ilk muayeneden 1-3 yıl sonra tekrar kolonoskopi ile değerlendirilmelidirler.


 


Kanser teşhisi konup tedavisi yapılan hastaların takibi multidisipliner bir ekip tarafından belirlenen standartlar doğrultusunda yapılmalıdır.


Kolorektal Kanserlerden Nasıl Korunuruz?


Kolorektal kanser riskini azaltmak amacıyla yapılabilecek pekçok şey vardır. Kolon kanserlerinden korunmada beslenme önemli yer tutar. Yüksek lifli düşük yağ içerikli gıdaları tüketmek, kırmızı etlerden, kızarmış gıdalardan, hamburger vb gibi fastfood ürünlerinden mümkün olduğunca uzak durmak tavsiye edilir. Ayrıca fiziksel egzersiz, aşırı kilolardan kurtulmak, sigara ve alkolden uzak durmak kolorektal kanser riskini azaltır. Ancak korunma için yapılabilecek en önemli şey tarama programlarına katılarak 50 yaşından sonra kolonoskopi yaptırmaktır. Hayat boyunca tek bir kolonoskopi ile bile kolon kanseri riskini %50 azaltmak mümkündür.


 


Metni PDF formatında indirmek için tıklayınız.



BLOG sayfamı takip edebilirsiniz


https://profdrmustafabenekli.blogspot.com.tr