Prof. Dr. Mustafa Benekli

TIBBİ ONKOLOJİ ve İÇ HASTALIKLARI UZMANI

YUMUŞAK DOKU SARKOMLARINDA SİSTEMİK TEDAVİ PRENSİPLERİ

Prof. Dr. Mustafa Benekli


Giriş


Yumuşak doku sarkomları pekçok alt tipi bulunan ve nadir görülen bir hastalıktır. Tüm erişkin kanserlerinin %1’den azını oluşturur. Asıl tedavisi cerrahidir. Tümör etrafında yeterli salim doku bırakılarak tam olarak çıkarılmalıdır. Bazı hastalarda cerrahiye ek olarak adjuvan radyoterapi ve kemoterapi uygulanabilir. Erken evre tanı alıp küratif amaçlı tedavi edilen hastaların yaklaşık yarısında zaman içinde yaygın hastalık ortaya çıkabilir. Cerrahiye uygun olmayan lokal ileri veya metastatik hastalıkta sistemik tedavi ön plana çıkmaktadır. Sistemik tedavinin amacı hastalığın kesin tedavisinden ziyade sağkalım artışı, tümör kitlesinde küçülme ve hastanın şikayetlerinin azaltılmasıdır.


Heterojen bir hastalık grubu olan yumuşak doku sarkomlarının gelecekleri ve kemoterapiye yanıtları da oldukça farklı olabilmektedir. Metastatik hastalık birinci seride doksorubisin tek ajan tedavisi ve uygun endikasyonlarda ifosfamid ile kombinasyonu (IMA rejimi) standart tedavi yaklaşımı olmaya devam etmektedir. Pek çok yumuşak doku sarkomları alt tipi kemoterapiye primer dirençlidir. Hedefe yönelik tedavilerle birlikte kemorefrakter olan sarkom tiplerinde de olumlu sonuçlar alınmaya başlanmıştır. Günümüzde tüm bu tedavi alternatiflerine rağmen ileri evre hastalıkta sağkalım süreleri yeterli değildir.


sarkomlar-1




Metastatik yumuşak doku sarkomlarında kemoterapi


Son 50 yılda metastatik yumuşak doku sarkomları tedavisinde pek çok farklı kemoterapi ajanı denenmiş, bunlardan doksorubisin, ifosfamid, gemsitabin ve dakarbazin başlıca etkinlik gösteren ajanlar olmuşlardır. Bu ilaçlar tek başına veya başka ilaçlarla birlikte kullanılabilmektedirler.


Monoterapi


Antrasiklinler (özellikle de doksorubisin) metastatik yumuşak doku sarkomları birinci basamak tedavisinin en temel ajanlarıdır. Doksorubisinin tek ajan etkinliğinin değerlendirildiği ve diğer ajanlarla karşılaştırıldığı pekçok çalışma yapılmıştır. Mevcut çalışmalar ışığında doksorubisin metastatik 1. seri tedavide standart ajan olarak kabulgörmektedir. Çalışmalarda saptanan etkin doz >60 mg m2 (genellikle 75 mg/m2) 3 haftada bi uygulamadır. Tedavi süresi kümülatif ardiyotoksisite nedeniyle 6 kür ile sınırlıdır.


Doksorubisinin etkinliğinin yanında k mülatif toksisitesinin doz kısıtlayıcı etkisi nedeniyl diğer antrasiklin grubu ajanların da metastatik yumuşak doku sarkomları tedavisind etkinlikleri test edilmiştir. Epirubisin ve pegile lipozomal doksorubisin (Caelyx) ile yapılan çalışmalarda benzer etkinlik ve daha az yan etki oranları bildirilmiştir.


İfosfamid metastatik yumuşak doku sarkomları tedavisinde etkinliği gösterilmiş önemli ajanlardan biridir. Standart doz yerine yüksek doz ile yapılan çalışmalarda elde edilen sonuçlar benzer olsa da biraz daha başarılı görünmektedir. Ancak birinci seride değil, doksorubisin sonrası ikinci basamakta kullanılması önerilmektedir.




Gemsitabin, vinorelbin, metotreksat, temozolamid, sisplatin, karboplatin ve dakarbazin gibi pek çok ajan metastatik yumuşak doku sarkomları tedavisinde değerlendirilmiştir. Tüm bu ajanların sınırlı tek ajan etkinliği olduğu saptanmıştır. Gemsitabinin tek ajan etkinliği düşük olmakla birlikte kombinasyon rejimlerinde özellikle dosetaxel, vinorelbin ve dakarbazin ile kombine olarak etkinlik göstermektedir. Yeni ajanlar trabektedin ve eribulin ile yapıan çalışmalar yüz güldürücü olmakla birlikte sarkom tedavisinde devrim sayılabilecek sonuçlar üretmekten uzaktırlar.

Kombinasyon Kemoterapisi


Metastatik yumuşak doku sarkomlarında tek ajan mı, kombine tedavi mi verilmeli sorusunu araştıran çalışmalar olmasına rağmen belirgin sağkalım avantajı gösterilememiştir. Tek ajandoksorubisin ile doksorubisin + ifosfamid kombinasyonunun (IMA) etkinliğinin karşılaştırıldığı çalışmalarda sağkalımlar benzer olmakla birlikte kombinasyon kolunda yanıt oranları daha yüksektir. Beraberinde yan etkiler de beklendiği üzere daha fazladır. Genç, performans durumu iyi olan, kitle etkisi nedeniyle semptomu olan ve cerrahi, radyoterapi gibi ek tedavi yöntemlerinin kullanılmasıyla iyileşme ihtimalleri olan hasta grubunda kombinasyon tedavisinin tercih edilmesi gerektiği düşünülmektedir.

Tek ajan gemsitabinin metastatik yumuşak doku sarkomları tedavisinde sınırlı bir etkinliği vardır Klinik olarak en çok çalışılan ve etkin olduğu gösterilen ise dosetaksel ile kombinasyonudur. Gemsitabin + dosetaxel kombinasyonu ikinci basmakta standart tedavi haline gelmiştir.




Hedefe Yönelik Tedaviler


Pazopanib hücre içinde yeniden damarlanma işlevini yürüten proteinleri etkisiz hale getiren bir moleküldür. Liposarkom dışında kalan sarkomlu hastalar ile yapılan geniş katılımlı PALETTE çalışmasında pazopanib yüksek klinik yanıt oranı ile nükssüz yaşam süresini belirgin olarak artırmıştır. Bu nedenle liposarkom dışı metastatik yumuşak doku sarkomlarında antrasiklin bazlı kemoterapi sonrası progresyon gelişmesi durumunda kullanılmak üzere FDA tarafından ve sonraları Türkiye’de de onaylandı.


Metastatik yumuşak doku sarkomlarının birinci basamak tedavisinde olaratumab isimli bir antikor Ekim 2016'da Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi tarafından hızlandırılmış onay aldı. Doksorubisin ile kombine kullanımında genel sağkalım süresini 2 katına kadar uzattığı gösterildi. Olaratumab ülkemizde onaylı değildir.


Hedefe yönelik diğer akıllı ilaçlarla yapılan çalışmalar beklendiği etkiyi göstermemiştir. Deneysel çalışmalar devam etmektedir.





Metni PDF olarak indirmek için tıklayınız.


BLOG sayfamı takip edebilirsiniz


https://profdrmustafabenekli.blogspot.com.tr
Desktop Site